Отправлено: 21.03.13 19:33. Заголовок: Гипогликемия и гипотиреоз

ГИПОГЛИКЕМИЯ И ГИПОТИРЕОЗ

Гипогликемия и гипотиреоз как причины развития некоторых форм энцефалопатий у собак

Хохлов А. В., канд. биол. наук, гл. ветврач, Хохлова Ю. С. ветврач
ветеринарная клиника "МиГ", г. Москва

У собак иногда встречаются т.н. "упорные" или "инкурабельные" формы двигательных расстройств, чаще в виде эпилептиформных приступов, реже – в виде атаксий или перемежающегося мышечного тремора которые практически не поддаются коррекции с помощью привычной противосудорожной и нейротропной терапии. Как правило, подобные двигательные расстройства сопровождаются вялотекущей энцефалопатией, проявляющейся в виде приступообразной потери ориентации и дискоординации движений, хронической вялости и апатии, быстрой утомляемости. Обычно у таких животных наблюдается бледность видимых слизистых покровов ротовой полости, брадикардия, приглушенные тоны сердца, пониженный тонус сосудистой стенки крупных артерий. Наиболее типичной причиной развития подобных симптомов является преходящее острое нарушение адекватного кровообращения в различных отделах головного мозга, прежде всего в бассейне позвоночных артерий, которое не приводит к появлению постоянных позных и двигательных асимметрий, т.е. к инсультам. Однако в случае появления инкурабельных двигательных расстройств потребовался поиск иных причин, приводящих к развитию атаксии, тремора и генерализованных клонических судорог, не купирующихся привычными средствами, предназначенными для коррекции двигательных нарушений и, соответственно, подбор адекватной терапии.

Подобные формы заболевания встречаются довольно редко, по сравнению с другими проявлениями двигательных расстройств (всего было выявлено 19 случаев). Наиболее часто (13 случаев) эту патологию наблюдали у самок старше 10 лет. В ходе клинических наблюдений было выявлено несколько вариантов развития подобного синдрома.

Судорожный тип. При наиболее типичном течении заболевания (11 случаев) на ранней стадии наблюдались кратковременные (не более 1 – 3 минут) одиночные или серийные приступы дискоординации движений (особенно на прогулке или при эмоциональном напряжении), которые по завершении сменялись слабостью и мышечным тремором. Изначально тремор имел характер отдельных миофибрилляций, локализованных в области мышц конечностей, но постепенно приобретал более генерализованную и выраженную форму. Со временем тремор перерастал в клонические эпилептиформные приступы типа grand mal, отличающиеся от типичного судорожного припадка увеличенной длительностью (от 2 – 3 до 7 – 9 минут) и повышенным уровнем синхронизации движений, которые чаще всего принимали характер размашистого бега. Период восстановления животного после приступа также затягивался, причем его типичной особенностью было удлинение сопорозного периода, отсутствие фазы психомоторного возбуждения и выраженная мышечная атония. В дальнейшем, практически каждая прогулка, особенно утренняя или увеличенная по продолжительности, приводила к судорожным приступам.

Назначение комплексной противосудорожной терапии в составе антиконвульсантов, сосудистых средств и нейротропных ГАМК-ергических препаратов в таблетированной форме не приводило к полному подавлению приступов. Судорожные припадки смягчались, становились менее выраженными, но продолжали наблюдаться даже на фоне повышенных доз антиконвульсантов, причем сохранялась их приуроченность к утренним и длительным прогулкам. Назначение феназепама в качестве средства, подавляющего миофибрилляции и усиливающего действие антиконвульсантов, также не приводило к существенному эффекту. Мышечный тремор несколько ослабевал, но не вследствие основного действия препарата, а, скорее, в результате более вялого и пассивного поведения животного на прогулке, т.е. вследствие общего снижения влияния физических и эмоциональных нагрузок на организм.

Атаксический тип. Примерно вдвое реже (5 случаев) у собак после кратковременной интенсивной физической нагрузки или эмоционального напряжения наблюдалось состояние, несколько сходное с психомоторным эквивалентом эпилептиформного приступа. Однако вместо возбуждения развивалась довольно выраженная длительная двигательная атаксия и дискоординация, которая часто сопровождались повышенным мышечным тонусом, вынужденными позами (например, отчетливой девиацией головы) и дизориентацией животного. Мышечный тремор в виде миофибрилляций в этом случае отсутствовал, но иногда возникала крупноволновая мышечная дрожь, атетозы или приступы тетанических судорог. В этом состоянии животные часто падали или ложились, отказываясь от продолжения прогулки. Такое состояние могло продолжаться до 2 – 4 часов.

Первоначально животному назначалось лечение, предупреждающее развитие спазмов сосудов головного мозга (обычно сосудистые средства и спазмолитики прямого действия, иногда седативные и транквилизаторы в таблетированной форме). Купирование приступа пытались осуществлять назначением тех же самых препаратов в инъекционной форме, причем дополнительно использовали нейротропные средства разных групп (пирацетам, пикамимлон), а при тетании – препараты кальция (кальция глюконат). В дальнейшем лечебный курс дополняли малыми дозами антиконвульсантов и минеральными подкормками. Тем не менее, ни сосудистые, ни нейротропные средства, ни противосудорожные препараты не оказывали сколько-нибудь заметного влияния ни на развитие приступа, ни на его длительность. Незначительная положительная динамика наблюдалась при назначении препаратов кальция, но она не соответствовала применяемым дозам и не была столь выраженной, как, например, в случае лечения постнатальной гипокальциемии лактирующих самок.

Миастенический тип. Наконец, еще в 3 случаях отмечали, что вскоре после начала прогулки у животного развивалась прогрессирующая мышечная слабость, подобная той, которая наблюдается в случае поясничного радикуло-неврита или истиной миастении, приводящая к характерной раскачивающейся, шаркающей походке и атопической постановке конечностей (обычно на тыльную сторону пальцев). Тремор, миофибрилляции, крупноволновая дрожь или эпилептиформные приступы отсутствовали. У животных в течение 15 – 75 минут наблюдали мышечную атонию, существенное ослабление сухожильных рефлексов, общую вялость и слабость. Иногда подобное состояние развивалось и при высоком уровне эмоционального напряжения.

В качестве лечения применяли нейротропные и сосудистые средства, витамины группы В, (как в виде комплексных форм, так и в виде индивидуальных препаратов). Часто лечение дополняли средствами, усиливающими сократительную способность мышц, кортикостероидами и кардиотониками центрального действия (преимущественно кордиамин). Как и в предыдущих случаях, лечение было малоэффективным. Приступы слабости продолжались даже на фоне приема препаратов и не купировались применением их инъекционных форм. Напротив, назначение таких средств, как кордиамин и прозерин обычно приводило к ухудшению состояния, что выражалось в ускорении развития приступа и увеличении его продолжительности.

Характерной особенностью всех описанных случаев была довольно строгая приуроченность развития приступа двигательных расстройств к мышечному и эмоциональному напряжению, особенно по утрам. Следует подчеркнуть, что особо тяжелые и длительные приступы развивались вследствие отказа таких животных от корма в течение 1 – 2 суток. Также было замечено, что животные с подобной патологией чаще были склонны к развитию утренних приступов в том случае, если они накануне получали корм не позднее 8 – 9 часов вечера. Эти животные вне приступов часто проявляли вялость, были склонны к гиподинамии, однако, тупости, апатии, повышенной сонливости и странностей в поведении не наблюдалось. Кроме того, животные с подобной патологией отличались повышенным аппетитом, умеренной полидипсией, особенно после нагрузки, и несколько сниженной температурой тела (обычно этот показатель составлял 37,8 – 38,3 С°). Таким образом, можно полагать, что в основе данной патологии лежат нарушения метаболизма, поэтому в качестве дополнительного исследования в каждом случае был проведен развернутый биохимический анализ крови. При всех индивидуальных различиях полученных результатов, их объединял пониженный уровень глюкозы (кровь для анализа забиралась не ранее, чем через 8 часов после последнего кормления). Содержание глюкозы в крови во всех случаях составляло 0,89 – 2,43 ммоль/л, следовательно, наблюдающаяся энцефалопатия могла быть отнесена к категории нейрогликопении. Необходимо отметить, что не было обнаружено строгого соответствия типа энцефалопатии определенному уровню глюкозы в крови, тем более, что этот уровень мог изменяться в значительных пределах (0,22 – 0,73 ммоль/л) в течение дня при различных уровнях психо-эмоциональной и физической активности, а также после кормления.

Несмотря на столь низкое содержание сахара в крови больных животных, профилактическое назначение им 5% раствора глюкозы в виде внутривенных или подкожных инъекций 1 – 3 раза в сутки не приводило к заметному улучшению состояния. Наоборот, введение довольно больших количеств р-ра глюкозы (10 – 12 мл/кг массы) могло привести к одышке и тахикардии (даже при подкожном назначении препарата), вялости и мышечной атонии или тремору и гиперкинезам, снижению двигательной активности и аппетита, иногда к кратковременной потере сознания (обморокам) или, наоборот, к перевозбуждению. Такое физиологическое состояние соответствовало состоянию умеренной гипергликемии, однако, содержание глюкозы в крови в этом случае не превышало 3,24 – 3,71 ммоль/л, т.е. продолжало оставаться на сниженном уровне. Относительная функциональная гипергликемия может свидетельствовать о неспособности организма к утилизации значительных количеств экзогенной глюкозы, особенно если последняя поступает в организм в виде моносахарида, а не является продуктом распада сложных полисахаридов (т.н. "быстрый сахар"). Таким образом, при назначении глюкозы в качестве средства, купирующего приступы нейрогликопении у животных, следует ориентироваться на клиническое состояние животного как в момент введения глюкозы так и в период последействия, а не на текущий ее уровень в крови.

Существенно лучшие результаты были получены при обогащении рациона кормом, содержащим углеводы, и изменении режима кормления. Было рекомендовано повысить кратность кормления до 4 – 6 раз малыми порциями, а в качестве профилактического средства – использовать ломтики белого хлеба с медом или фруктозой за 20 – 30 минут до прогулки. Также было рекомендовано перенести последнее кормление на максимально позднее время для того, чтобы сократить интервал от момента получения корма до начала психомоторной нагрузки (прогулки). Такой рацион и режим кормления позволил существенно снизить тяжесть и длительность приступов двигательных расстройств. Единственным недостатком этого режима оказался довольно быстрый набор излишней массы тела. Следует подчеркнуть, что и в этом случае уровень глюкозы в крови оставался пониженным.

Одновременно была изменена терапия. Во всех случаях животным назначали аскорбиновую кислоту в таблетках в дозе 0,25 г/10 кг массы за 20 – 30 минут до прогулки. Иногда применяли кортикостероиды как быстрого, так и пролонгированного действия, но при этом резко нарастала полидипсия и развивалась полиурия, причем степень этих изменений не соответствовала назначаемым дозам гормонов, поэтому от этих препаратов было решено отказаться. Во всех случаях нейрогликопении сохраняли текущую терапию, но дозы используемых препаратов были снижены на 25% – 50%. Так, в случае судорожной симптоматики продолжали применять антиконвульсанты, сосудистые и ГАМК-ергические средства, в случае атаксии – пирацетам, седативные и сосудистые средства, а в случае миастении – пирацетам, сосудистые средства и комплексные препараты витаминов группы В (нейромультивит). Также было рекомендовано воздерживаться от применения кордиамина и миостимуляторов. Одновременно изменяли и кратность приема лекарственных средств. Обычно препараты назначали двукратно за 20 – 30 мин до утренней (50% – 75% суточной дозы) и вечерней (25% – 50% суточной дозы) прогулки.

Гипогликемический судорожный приступ, особенно затянутый по времени, довольно эффективно купировался подкожным введением умеренного количества глюкозы в виде 5% р-ра в дозе 2 – 3 мл/кг. В качестве дополнительных препаратов использовали 5% р-р аскорбиновой кислоты в дозе 0,2 – 0,3 мл/кг (максимальная доза не превышала 5мл), инъекционные формы сосудистых средств, (препаратом выбора в данном случае является никотиновая кислота, способная повышать степень мобилизации глюкозы), кортикостероидов, транквилизаторов, обладающих противосудорожным действием, и пикамилона.

Для купирования гипогликемического приступа атаксии или миастении также использовали 5% р-р глюкозы в дозе 3 – 5 мл/кг и 5% р-р аскорбиновой кислоты в дозе 0,2 – 0,3 мл/кг, иногда инъекции малых доз кортикостероидов и никотиновой кислоты, а в случае тетанических судорог 10% р-р глюконата кальция в дозе 0,1 – 0,2 мл/кг. Применение нейротропных препаратов типа пирацетама или пикамилона, а также спазмолитиков и препаратов, улучшающих микроциркуляцию крови (трентал, компламин) не приводило к заметному улучшению состояния животного, поэтому эти препараты в дальнейшем не применяли, равно как и средства, улучшающие нервно-мышечную передачу и сократительную способность мышц (прозерин, стрихнин).

Тем не менее, оставался невыясненным вопрос о причинах столь острой гипогликемии и парадоксальной реакции организма на введение глюкозы. Для этого было необходимо получить сахарную кривую в условиях покоя и психо-моторной нагрузки при обычном режиме кормления и после введения в желудок раствора 40% глюкозы (сахарная нагрузка). Эти исследования удалось провести в пяти случаях гипогликемических эпилептиформных приступов, в двух случаях атаксии, и в одном случае миастении. Сахарные кривые получали с помощью бытовых глюкометров разных моделей, кровь для анализа забирали через внутривенный катетер. Измерения проводили в течение 6 часов. Интервалы измерения составляли 10 – 15 минут в течение первого часа после нагрузки, 30 минут в течение следующих 2 часов и 60 минут в течение следующих 3 часов. Каждое измерение проводилось дважды. Исходный уровень глюкозы в крови составлял 1,93 – 2,25 ммоль/л.

Измерения показали, что даже умеренная психомоторная нагрузка вызывала снижение уровня глюкозы в крови на 0,21 – 0,63 ммоль/л в течение первых 15 – 30 минут от ее начала, а исходный уровень сахара восстанавливался в течение 2 – 3 часов после ее прекращения. Было замечено, что быстрое снижение значения этого показателя приводило к атаксии и мышечной слабости, а замедленное, но более глубокое – к тремору и судорожным приступам (наблюдение носит оценочный характер и не претендует на статистическую достоверность в силу крайне ограниченного числа случаев).

Сахарная нагрузка привела к следующим результатам. Введение в желудок 40% р-ра глюкозы в дозе 1,0 мл/кг массы приводило к снижению уровня сахара в крови на 0,23 – 0,35 ммоль/л в течение первых 20 – 30 минут. Повторное введение этого же раствора в дозе 1,5 – 2,0 мл/кг массы приводило к повышению уровня глюкозы в крови в течение первых 15 – 20 минут после введения на 0,65 – 0,92 ммоль/л. В течение следующих 1,5 – 2,5 часов значения этого показателя снижались до уровня ниже исходного на 0,23 – 0,43 ммоль/л и окончательно восстанавливались еще через 1 – 2 часа. Полученная сахарная кривая во всех случаях имела острый, динамический характер с реактивным снижением уровня глюкозы в крови после ее однократного введения в желудок. Подобный тип реакции организма на введение моносахаридов может быть обусловлен как гиперинсулинемией, так и некоторыми другими заболеваниями, вызывающими нарушение углеводного обмена. Под сахарной нагрузкой также было отмечено, что у животного с атаксическим типом энцефалопатии колебания уровня глюкозы в крови были более быстрыми, но менее выраженными, чем у животных с судорожным типом, но считать это наблюдение стойким диагностическим признаком преждевременно из-за недостаточности клинического материала.

Из литературных источников известно, что гипогликемия может быть следствием различных заболеваний, как органических, так и функциональных. Чаще всего в литературе причиной гипогликемии голодания называют гиперинсулинемию, развивающуюся при злокачественных новообразованиях печени и поджелудочной железы (инсулинома и разнообразные карциномы), или повышенную утилизацию глюкозы крупными внепеченочными и внепанкреатическими опухолями. Обширный некроз, множественные очаги некротизации, или сепсис также могут приводить к повышенной утилизации глюкозы в пораженных тканях. Органические внеопухолевые изменения структуры паренхимы печени (например, цирроз или липидоз) тоже могут приводить к гипогликемии, но в патологический процесс должно быть вовлечено не менее 75% гепатоцитов, что, помимо гликемии, приводит к другим формам гепатопатии. Однако в описываемых случаях при ультразвуковом и рентгенологическом исследовании не было выявлено каких-либо новообразований в брюшной полости. Также были исключены цирроз и выраженный липидоз печени, некрозы и сепсис. Биохимические показатели физиологического состояния печени и поджелудочной железы (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, ЛДГ и α-амилаза) обычно находились в пределах нормы или незначительно превышали ее (не более, чем на 15% – 35%). Животные получали адекватное количество корма, а проведенное в нескольких случаях копрологическое исследование показало его нормальное переваривание.

Таким образом, в рассматриваемых случаях причиной гипогликемии могут быть только функциональные расстройства на уровне гипоталамо-гипофизарной системы и желез внутренней секреции. Известно, что снижение уровня глюкозы в крови приводит к повышенной секреции глюкагона, кортизола, катехоламинов и соматотропина, стимулирующих процессы гликогенолиза, липидолиза и неоглюкогенеза, что приводит к мобилизации глюкозы и соответствующему повышению ее уровня в крови. Эти же гормоны снижают уровень потребления глюкозы периферическими тканями, переключая процессы энергетического обмена на утилизацию жирных кислот и кетоновых тел. Однако для нейронов такое изменение метаболизма неосуществимо, и потому глюкоза остается для них единственным источником энергии, что приводит к проявлению нейрогликопении различной степени выраженности.

Обычно к гипогликемическим синдромам и нейрогликопении в частности приводит дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, дисфункция коры надпочечников, некоторые заболевания щитовидной железы и инсулинемия. Следовательно, для уточнения диагноза было необходимо определить уровень инсулина, гормонов щитовидной железы (в первую очередь ТТГ и тироксина) кортизола и гормонов гипофиза (соматостатина и соматотропина). Желательно проводить подобные исследования в различных физиологических состояниях животного: натощак, через 2 часа после кормления, а также при различных уровнях физической и эмоциональной нагрузки. Наиболее адекватным методом исследования может служить определение уровня вышеперечисленных гормонов под сахарной нагрузкой в тех же условиях и в те же временные интервалы, что и измерение уровня глюкозы в крови, но, к сожалению, провести такие исследования, даже в условиях ветеринарного стационара, представляется довольно затруднительным. Тем не менее, однократное определение уровня этих гормонов в крови больных животных в произвольно выбранное время (обычно пробы крови для анализа отбирались утром примерно через 8 – 10 часов после последнего кормления) позволяет уточнить механизм течения заболевания и подобрать адекватную терапию. Подобные исследования были проведены в трех случаях судорожных синдромов и по одному случаю атаксического и миастенического синдрома.

Во всех случаях нейрогликопении наблюдали сходные изменения содержания вышеуказанных гормонов в плазме крови. Так, уровень инсулина практически всегда оставался в пределах физиологической нормы и только при миастеническом синдроме превышал ее на 11,3%. Уровень гормонов щитовидной железы во всех случаях резко отличался от нормального, причем уровень тиреотропного гормона (ТТГ) был выше нормы (в среднем на 71,4%±19,2%), тогда как уровень тироксина был существенно ниже ее (в среднем на 81,3%±11,2%). Уровень кортизола также во всех случаях в среднем на 131,4%±19,8% превышал норму. Как известно, повышение уровня ТТГ с одновременным понижением уровня тироксина на фоне сохранения или даже усиления функции других желез внутренней секреции соответствует первичному гипотиреозу, который развивается вследствие снижения собственной секреторной активности щитовидной железы. Напротив, вторичный гипотиреоз обычно вызывается дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы (гипопитуитаризм) и прежде всего характеризуется снижением уровня ТТГ. В этот процесс, как правило, вовлекаются и другие железы внутренней секреции, что приводит к снижению уровня содержания соответствующих гормонов в плазме крови. Таким образом допустимо сделать предположение, что причиной определенной части описываемых случаев "инкурабельной энцефалопатии" во всех ее проявлениях может быть одна из форм первичного гипотиреоза.

В соответствии с этим предположением, была предпринята попытка заместительной терапии препаратами гормонов щитовидной железы (тироксин, L-тироксин). Йод-содержащие препараты решено было не использовать, поскольку не было известно ни исходное содержание йода, ни скорость его поглощения щитовидной железой, ни уровень белково-связанного йода. Также были сохранены рацион кормления, обогащенный углеводами, и применяемая терапия.

Примерно через три недели от начала лечения синтетическими гормонами щитовидной железы в 11 случаях было отмечено существенное улучшение состояния животных без изменения текущей терапии. Еще в 2 случаях купирование двигательных расстройств достигалось с помощью дополнительной коррекции доз принимаемых препаратов. В остальных случаях не удалось добиться сколько-нибудь стойкой положительной динамики.

Наиболее полно удавалось компенсировать приступы мышечной слабости (3 особи), которые во всех случаях существенно ослабевали и не препятствовали довольно длительным, но умеренным физическим нагрузкам. Судорожная симптоматика оказалась более упорной по отношению к применяемой терапии, хотя и здесь примерно в половине случаев (6 особей) было отмечено значительное снижение частоты возникновения приступов, сокращение их длительности и степени выраженности. Еще в 2 случаях эпилептиформные приступы несколько ослабевали и почти полностью теряли свою довольно строгую приуроченность к высокому уровню физических и эмоциональных нагрузок, но сохранялись в значительном количестве. Тем не менее, восстановление первоначальной суточной дозы антиконвульсантов привело к заметному подавлению судорожной симптоматики. В оставшихся 3 случаях надежно купировать эпилептиформные приступы не удалось. Значительно хуже поддавались лечению приступы атаксии, дискоординации движений и тетанических судорог. Только в 2 случая